PARA HOGAR ESTUDIANTIL DE.:
 
1-) DATOS PERSONALES DEL ASPIRANTE

Doc. Identidad N°.....: * (ej. 12345678 incluye dígito verificador) .... Adjuntar Doc. de Identidad.: *

Nombre/s................: *

Apellido/s................: * .. ...

Lugar de Nacimiento.: * .. Fecha...: ..Edad.: ....... Estado Civil..:

E-mail.....................: *
 
2-) DOMICILIO FAMILIAR

En el Interior....: ...Teléfono.: .. Celular.:

En Montevideo.: ...Teléfono.: .. Celular.:

E-mail.............:

 
3-) ESCOLARIDAD
Estudios a realizar.: ..........Año que cursa.:
Adjuntar constancia de estudios/cursos terminados.:
 
4-) SITUACION LABORAL y ECONOMICA
Datos sobre el trabajo (si corresponde).:
Tipo de Tereas que realiza...................: .......Remuneración $.:
Dirección empleo................................: ...... Horas diaria de trabajo.:
Teléfono.: ...... Celular.:
 
5-) SALUD
Asistencia Médica..............................: ...... Especificar.:
 
6-) DATOS DEL NUCLEO FAMILIAR DEL/LA ASPIRANTE
Nombre Completo
Parentesco
Edad
Ocupación
Ingreso ($)
Otros ingresos,, (indicar concepto y montos)
 
7-) DATOS DE LOS PADRES CUANDO NO CONVIVEN CON EL ASPIRANTE
  Nombre Completo
Edad
Ocupación
Ingreso ($)
Madre
Padre
 
8-) INMUEBLES (vivienda familiar)

Tenencia

Ubicación .....Area (m2)..: .... Aforo ($)..:
 
9-) MUEBLES

Vehiculo

Uso
Marca
Modelo
Año
Matricula
 
10-) OBSERVACIONES que el aspirante quiera establecer

Nota: la inscripción definitiva del/la aspirante, quedará sujeto a la presentación de la totalidad de la documentación solicitada en este formulario, firmado y en formato papel en el Departamento de .........Politicas Sociales de la ciudad de Young o Fray Bentos dentro del plazo fijado.

.........Enviado esta inscripción ON-LINE recibirá copia de esta Declaración en vuestra casilla de E-mail como constancia del interés a ser beneficiario, NO jusfiticando esto.documento alguno sinó .........se completa la totalidad de la entrega de la documentación respectiva en formato papel.